Alteraciones electrolíticas y del metabolismo en pacientes con diabetes mellitus y enfermedad renal crónica. Parte 1 / Electrolyte and metabolism alterations in patients with diabetes mellitus and chronic kidney disease. Part 1

En el paciente con diabetes mellitus (DM) y enfermedad renal crónica (ERC), las alteraciones electrolíticas y metabólicas constituyen un verdadero desafío. En noviembre de 2021, el Comité de Nefropatía de la Sociedad Argentina de Diabetes realizó una jornada científica con el objetivo de actualizar las alteraciones hidroelectrolíticas y del metabolismo óseo mineral, y las consideraciones dietarias en ERC y DM.

In patients with diabetes mellitus (DM) and chronic kidney disease (CKD), electrolyte and metabolic alterations constitute a real challenge. In November 2021, the Nephropathy Committee of the Argentine Diabetes Society held a scientific conference with the aim of updating hydroelectrolytic and mineral bone metabolism disorders, and dietary considerations in CKD and DM.

Recomendaciones para evaluar la tasa de filtrado glomerular menor de 60 ml/min/1, 73 m2 en pacientes con enfermedad renal y diabetes mellitus / Recommendations to evaluate the glomerular filtration rate below 60 ml/min/1. 73 m2 in patients with kidney disease and diabetes

Diagnosticar, clasificar y estadificar la enfermedad renal en pacientes con diabetes mellitus (DM) es un desafío tanto para los médicos de atención primaria como para los especialistas, porque no existe método en la práctica clínica que evalúe la tasa de filtrado glomerular (TFG) en forma precisa. Para evaluar la función renal en enfermedad renal crónica (ERC) con menos de 60 ml/min/1.73m2 , correspondiente a los estadios 3, 4 y 5 de la clasificación actual, los métodos disponibles en los laboratorios clínicos son de limitada exactitud. En este trabajo se desarrollarán las condiciones que debería cumplir un marcador ideal, las dificultades que ofrece la evaluación de la creatinina, la medición de la TFG, así como las ventajas y limitaciones de las recomendaciones del uso de fórmulas para su determinación, y el algoritmo actual para estimar función renal. Conclusiones: actualmente, a pesar de las limitaciones, se recomienda el empleo de fórmulas para la estimación de la TFG, sobre todo en TFG menor a 60 ml/min/1.73 m2. Es un desafío, para un futuro mediato, desarrollar mejores recursos para su evaluación.

To diagnose,classify and stage diabetic kidney disease in patients with diabetes mellitus is a challenge in clinical practice for both primary care physicians and specialists because there is no method in clinical practice that evaluates accurately the glomerular filtration rate (GFR). This challenge is due to difficulties in evaluating kidney function in stages of chronic kidney disease (CKD) below 60 ml/min/1.73m2 corresponding to stages 3, 4 and 5 of the classification, because the available tools in clinical laboratories are of limited accuracy. This work explores the conditions that an ideal marker should meet, the difficulties offered by the evaluation of serum creatinine, the measurement of the glomerular filtration rate (GFR) as well as the advantages and limitations of the recommendations of the use of formulas for its determination and the current algorithm to estimate renal function. Conclusions: currently, despite the limitations, the use of formulas for the diagnosis of renal function is recommended, especially in GFR below 60 ml/min/1.73 m2. It is a challenge for the near future to develop better tools for the evaluation of TGF.

[Renal effects of GLP-1 agonists in type 2 diabetes]. / Efectos renales de los agonistas GLP-1 en la diabetes tipo 2.

The prevalence of type 2 diabetes mellitus (DM2) is increasing, generating a great impact both at individual and public health level. Nearly half of the patients with DM2 develop impaired renal function, so nephron-protection is highly important. The robust body of evidence that shifted the therapeutic focus from glycemic to cardio-renal metabolic therapy in DM2 led to the inclusion of new therapies with cardiovascular and renal benefits in international guidelines. Type 1 glucagon (GLP-1) receptor agonists have showed favorable effects on renal function and their potential protective actions are multifactorial, beyond glycemic control. These benefits have been demonstrated in efficacy and safety clinical studies, as well as in cardiovascular outcomes and real-life studies. This comprehensive review describes the direct and indirect effects of these molecules, as well as evidence obtained from pivotal clinical (LEADER, SUSTAIN 6 and REWIND) and real-life studies demonstrating their beneficial effects on renal function, and also introduces expectations of future results from ongoing studies with renal endpoints.

La prevalencia de diabetes mellitus tipo 2 (DM2) está en aumento, generando un gran impacto tanto a nivel individual como en salud pública. Cerca de la mitad de los pacientes con DM2 sufren un deterioro de la función renal, por esto la nefroprotección resulta de fundamental importancia. El conjunto de evidencia que cambió del enfoque terapéutico glucocéntrico al cardiorrenometabólico en la DM2 motivó la inclusión en las recomendaciones internacionales de nuevas terapias con beneficios cardiovasculares y renales. Los agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1) tienen efectos favorables sobre la función renal y sus posibles acciones protectoras son multifactoriales, más allá del control glucémico. Estos beneficios han sido demostrados en los estudios clínicos de eficacia y seguridad, así como también en los estudios de resultados cardiovasculares y de vida real. En esta revisión narrativa se describen los efectos directos e indirectos de estas moléculas, así como su evidencia en los principales estudios clínicos (LEADER, SUSTAIN 6 y REWIND) y de vida real que demuestran sus efectos beneficiosos sobre la función renal e introduce la expectativa de los resultados futuros de los estudios en curso con objetivos renales.

Recomendaciones para evaluar la tasa de filtrado glomerular menor de 60 ml/min/1,73 m2 en pacientes con enfermedad renal y diabetes mellitus / Recommendations to evaluate the glomerular filtration rate below 60 ml/min/1.73 m2 in patients with kidney disease and diabetes

Resumen Diagnosticar, clasificar y estadificar la enfermedad renal en pacientes con diabetes mellitus (DM) es un desafío tanto para los médicos de atención primaria como para los especialistas, porque no existe método en la práctica clínica que evalúe la tasa de filtrado glomerular (TFG) en forma precisa. Para evaluar la función renal en enfermedad renal crónica (ERC) con menos de 60 ml/min/1.73m., correspondiente a los estadios 3, 4 y 5 de la clasificación actual, los métodos disponibles en los laboratorios clínicos son de limitada exactitud. En este trabajo se desarrollarán las condiciones que debería cumplir un marcador ideal, las dificultades que ofrece la evaluación de la creatinina, la medición de la TFG, así como las ventajas y limitaciones de las recomendaciones del uso de fórmulas para su determinación, y el algoritmo actual para estimar función renal. Conclusiones: actualmente, a pesar de las limitaciones, se recomienda el empleo de fórmulas para la estimación de la TFG, sobre todo en TFG menor a 60 ml/min/1.73 m.. Es un desafío, para un futuro mediato, desarrollar mejores recursos para su evaluación.

Abstract To diagnose,classify and stage diabetic kidney disease in patients with diabetes mellitus is a challenge in clinical practice for both primary care physicians and specialists because there is no method in clinical practice that evaluates accurately the glomerular filtration rate (GFR). This challenge is due to difficulties in evaluating kidney function in stages of chronic kidney disease (CKD) below 60 ml/min/1.73m. corresponding to stages 3, 4 and 5 of the classification, because the available tools in clinical laboratories are of limited accuracy. This work explores the conditions that an ideal marker should meet, the difficulties offered by the evaluation of serum creatinine, the measurement of the glomerular filtration rate (GFR) as well as the advantages and limitations of the recommendations of the use of formulas for its determination and the current algorithm to estimate renal function. Conclusions: currently, despite the limitations, the use of formulas for the diagnosis of renal function is recommended, especially in GFR below 60 ml/min/1.73 m2. It is a challenge for the near future to develop better tools for the evaluation of TGF. Key words: renal function; glomerular filtration rate; creatinine; creatinine clearance.

Efectos renales de los agonistas GLP-1 en la diabetes tipo 2 / Renal effects of GLP-1 agonists in type 2 diabetes

Resumen La prevalencia de diabetes mellitus tipo 2 (DM2) está en aumento, generando un gran impacto tanto a nivel individual como en salud pública. Cerca de la mitad de los pacientes con DM2 sufren un deterioro de la función renal, por esto la nefroprotección resulta de fundamental importancia. El conjunto de evidencia que cambió del enfoque terapéutico glucocéntrico al cardiorrenometabólico en la DM2 motivó la inclu sión en las recomendaciones internacionales de nuevas terapias con beneficios cardiovasculares y renales. Los agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1) tienen efectos favorables sobre la función renal y sus posibles acciones protectoras son multifactoriales, más allá del control glucémico. Estos beneficios han sido demostrados en los estudios clínicos de eficacia y seguridad, así como también en los estudios de re sultados cardiovasculares y de vida real. En esta revisión narrativa se describen los efectos directos e indirectos de estas moléculas, así como su evidencia en los principales estudios clínicos (LEADER, SUSTAIN 6 y REWIND) y de vida real que demuestran sus efectos beneficiosos sobre la función renal e introduce la expectativa de los resultados futuros de los estudios en curso con objetivos renales.

Abstract The prevalence of type 2 diabetes mellitus (DM2) is increasing, generating a great impact both at individual and public health level. Nearly half of the patients with DM2 develop impaired renal function, so nephron-protection is highly important. The robust body of evidence that shifted the therapeutic focus from glycemic to cardio-renal metabolic therapy in DM2 led to the inclusion of new therapies with cardiovascular and renal benefits in international guidelines. Type 1 glucagon (GLP-1) receptor agonists have showed favorable effects on renal function and their potential protective actions are multifactorial, beyond glycemic control. These benefits have been demonstrated in efficacy and safety clini cal studies, as well as in cardiovascular outcomes and real-life studies. This comprehensive review describes the direct and indirect effects of these molecules, as well as evidence obtained from pivotal clinical (LEADER, SUSTAIN 6 and REWIND) and real-life studies demonstrating their beneficial effects on renal function, and also introduces expectations of future results from ongoing studies with renal endpoints.

[Relación entre enfermedad cardiovascular y renal en una muestra de pacientes con diabetes del mundo real]. / Association between cardiovascular disease and kidney disease in a sample of real-world diabetes patients

Objectives: Kidney disease is one of the microvascular complications of diabetes mellitus (DM) with little research and a strong association with cardiovascular disease (CVD). The objective of this study is to characterize the prevalence of kidney disease in a population of patients with type 2 diabetes who attend outpatient control by cardiology, to evaluate its degree of investigation and whether its presence impacts on the achievement of therapeutic goals and use of antidiabetics with cardiovascular and kidney protective effect. Methods: Cross-sectional, observational and multicenter study, carried out in 44 centers in Argentina between May and July 2019. Results: A population with 693 patients with DM was included. The prevalence of CVD was 47.5% (329 patients) and that of microvascular disease was 42.3%. Albuminuria was evaluated only in 46.2% of the patients and was significantly higher in the group with renal impairment (RI). The presence of CVD in patients with RI was greater than in those without RI (64.8% vs. 42.2%; p = 0.0001). The presence of albuminuria was associated with a higher prevalence of CVD. The achievement of therapeutic goals was scarce and no differences were evidenced based on the presence of RI, except for the LDL goal. Low prescription of antidiabetic drugs with proven cardiovascular and kidney benefit was observed. Conclusions: This study highlights the importance of the active search for kidney disease in patients with DM, exposing the low scope of therapeutic goals and the prescription of antidiabetic drugs with cardiovascular and kidney benefit.

Objetivos: La enfermedad renal es una de las complicaciones microvasculares de la diabetes mellitus (DM) con escasa pesquisa y gran relación con enfermedad cardiovascular (ECV). El objetivo de este trabajo es caracterizar la prevalencia de enfermedad renal en una población de pacientes con diabetes tipo 2 que concurren a control ambulatorio por cardiología, determinar su grado de pesquisa y su posible efecto en el alcance de los objetivos terapéuticos y en el uso de los antidiabéticos con efecto protector cardiorrenal. Métodos: Estudio de corte transversal, observacional y multicéntrico realizado en 44 centros de Argentina entre mayo y julio de 2019. Resultados: Se incluyó a 693 pacientes con una prevalencia de ECV establecida de 47.5% (329 pacientes) y de enfermedad microvascular de 42.3%. La albuminuria se valoró sólo en el 46.2% de los pacientes y fue significativamente mayor en el grupo con IR. La ECV en pacientes con IR fue mayor que en aquéllos sin IR (64.8% vs. 42.2%; p = 0.0001). La presencia de albuminuria se acompañó de mayor prevalencia de ECV. El alcance de los objetivos terapéuticos fue escaso y no se reconocieron diferencias en función de la IR, a excepción del objetivo de LDL. Se observó baja prescripción de fármacos antidiabéticos con probado beneficio cardiorrenal. Conclusiones: El trabajo resalta la importancia de la búsqueda activa de la enfermedad renal en pacientes con diabetes, lo que revela el bajo alcance de los objetivos terapéuticos y la prescripción de fármacos antidiabéticos con beneficio cardiorrenal.

Jornadas del Comité de Nefropatía de la Sociedad Argentina de Diabetes. Actualización de cirugía bariátrica en paciente con diabetes y enfermedad renal. Parte 2 / Conference of the Nephropathy Committee of the Argentine Diabetes Society. Bariatric surgery update in a patient with diabetes and kidney disease. Part 2

La prevalencia de obesidad y diabetes mellitus se asocia al desarrollo de enfermedad renal crónica y estadios terminales de la misma. En individuos con obesidad se produce un mecanismo de hiperfiltración, probablemente compensatorio para satisfacer la alta demanda metabólica asociada al aumento del peso corporal, con la presencia de proteinuria en individuos sin enfermedad renal. La histopatología muestra una glomeruloesclerosis focal y segmentaria relacionada con la obesidad en un marco de glomerulomegalia. La cirugía metabólica es el medio más efectivo para obtener una pérdida de peso sustancial y persistente. Se ha demostrado la superioridad de la cirugía sobre el tratamiento médico no solo para lograr un mejor control glucémico, sino también para la reducción de los factores de riesgo cardiovascular. Los mecanismos parecen extenderse más allá de la magnitud de la pérdida de peso e incluyen mejoras tanto en los perfiles de incretinas como en la secreción y la sensibilidad a la insulina. El Comité de Nefropatía de la Sociedad Argentina de Diabetes realizó esta revisión sobre los mecanismos involucrados en la obesidad como causa de enfermedad renal o empeoramiento de la misma por diabetes, y los mecanismos a través de los cuales la cirugía bariátrica beneficiaría a los pacientes con diabetes y enfermedad renal crónica en todos los estadios de la misma, así como los controles pre y posquirúrgicos en este tipo de cirugías.

The prevalence of obesity and diabetes mellitus are associated with the development of chronic kidney disease and its terminal stages. In individuals affected by obesity, a probably compensatory hyperfiltration mechanism occurs to satisfy the high metabolic demand associated with increased body weight; it is also associated with the presence and development of proteinuria in individuals without kidney disease. Histopathology shows obesity-related focal and segmental glomerulosclerosis in a setting of glomerulomegaly. Metabolic surgery is the most effective means of obtaining substantial and lasting weight loss. The superiority of surgery over medical treatment has been demonstrated only to achieve better glycemic control, as well as a reduction in cardiovascular risk factors. The mechanisms appear to extend beyond the magnitude of weight loss and include improvements in incretin profiles, insulin secretion, and insulin sensitivity. The Nephropathy Committee of the Argentine Diabetes Society carried out this review on mechanisms involved in obesity as a cause of kidney disease or worsening of kidney disease due to diabetes, the mechanisms by which bariatric surgery would benefit patients with diabetes and kidney disease chronic and its terminal stages, the pre and post-surgical controls that should be performed by patients undergoing this type of surgery

Jornadas del Comité de Nefropatía de la Sociedad Argentina de Diabetes. Actualización de cirugía bariátrica en paciente con diabetes y enfermedad renal. Parte 1 / Conference of the Nephropathy Committee of the Argentine Society of Diabetes. Bariatric surgery update in a patient with diabetes and kidney disease. Part 1

La prevalencia de obesidad y diabetes mellitus se asocia al desarrollo de enfermedad renal crónica y estadios terminales de la misma. En individuos con obesidad, se produce un mecanismo de hiperfiltración, probablemente compensatorio para satisfacer la alta demanda metabólica asociada al aumento del peso corporal, con la presencia de proteinuria, en individuos sin enfermedad renal. La histopatología muestra una glomeruloesclerosis focal y segmentaria relacionada con la obesidad en un marco de glomerulomegalia. La cirugía metabólica es el medio más efectivo para obtener una pérdida de peso sustancial y persistente. Se ha demostrado la superioridad de la cirugía sobre el tratamiento médico no solo para lograr un mejor control glucémico, sino también para la reducción de los factores de riesgo cardiovascular. Los mecanismos parecen extenderse más allá de la magnitud de la pérdida de peso e incluyen mejoras tanto en los perfiles de incretinas como en la secreción y la sensibilidad a la insulina. El Comité de Nefropatía de la Sociedad Argentina de Diabetes realizó esta revisión sobre los mecanismos involucrados en la obesidad como causa de enfermedad renal o empeoramiento de la misma por diabetes, y los mecanismos a través de los cuales la cirugía bariátrica beneficiaría a los pacientes con diabetes y enfermedad renal crónica en todos los estadios de la misma, así como los controles pre y posquirúrgicos en este tipo de cirugías.

The prevalence of obesity and diabetes mellitus are associated with the development of chronic kidney disease and its terminal stages. In individuals affected by obesity, a probably compensatory hyperfiltration mechanism occurs to satisfy the high metabolic demand associated with increased body weight; it is also associated with the presence and development of proteinuria in individuals without kidney disease. Histopathology shows obesity-related focal and segmental glomerulosclerosis in a setting of glomerulomegaly. Metabolic surgery is the most effective means of obtaining substantial and lasting weight loss. The superiority of surgery over medical treatment has been demonstrated only to achieve better glycemic control, as well as a reduction in cardiovascular risk factors. The mechanisms appear to extend beyond the magnitude of weight loss and include improvements in incretin profiles, insulin secretion, and insulin sensitivity. The Nephropathy Committee of the Argentine Diabetes Society carried out this review on mechanisms involved in obesity as a cause of kidney disease or worsening of kidney disease due to diabetes, the mechanisms by which bariatric surgery would benefit patients with diabetes and kidney disease chronic and its terminal stages, the pre and post-surgical controls that should be performed by patients undergoing this type of surgery.

Manejo de la Hiperuricemia en Pacientes en Argentina. Una Encuesta Mediante Cuestionario / Hyperuricemia Management in Patients from Argentina. A Questionnaire Survey

Resumen Introducción: Durante muchos años el ácido úrico se ha considerado como un producto metabólico inerte del metabolismo de las purinas, sin embargo, ha sido recientemente asociado a una serie de estados de enfermedad crónica. No hay hallazgos concluyentes disponibles en la actualidad para tomar una conducta activa clara respecto al tratamiento de ácido úrico sérico, y cuál sería su objetivo terapéutico. Material y métodos: Debido a esta controversia, se decidió llevar a cabo una encuesta para evaluar cuáles son las decisiones que se toman en este contexto, en el ámbito médico de la Argentina. Se consultó en qué pacientes se evaluaba en forma rutinaria el ácido úrico sérico, resultando en un 53.2% de todos los pacientes, sin diferenciar patologías, y un 11.5% refirió que no lo realiza rutinariamente. Con respecto al tratamiento sólo refirieron tratarlo con enfermedad renal un 62.5%; con diabetes 61.7%; con síndrome metabólico 60.4%; con enfermedad cardiovascular un 50.3%; con gota, cálculos renales o dolor articular, un 91.3%, 74% y 36.1% respectivamente. Resultados: Los datos de la encuesta confirman la falta de evidencia en el criterio para la selección de pacientes, a los fines de evaluar los niveles de ácido úrico sérico y su tratamiento. Conclusiones: De esta forma, se concluye que prima la necesidad de realizar estudios prospectivos y randomizados de las patologías con alta incidencia de uricemia elevada, para poder determinar normativas que orienten una conducta a los especialistas según los resultados obtenidos, y que dicha decisión no esté basada solo en la opinión de los expertos.

Abstract Introduction: For many years, uric acid was considered to be an inert product of purine metabolism; however, it has recently been associated with a number of chronic diseases. Nowadays, there are no conclusive findings available regarding a clear action plan to treat serum uric acid or which specific therapeutic goals it would have. Methods: Given this controversy, a survey was conducted in order to evaluate which decisions are taken regarding this situation within the Argentinian medical community. The question was in which cases serum uric acid was routinely assessed and the result was 53.2% no matter the pathology; 11,5% of physicians did not assess it routinely. Regarding its treatment, 62.5% of them reported to have treated it as part of kidney disease; 61.7 % as part of diabetes; 60.4% as part of metabolic syndrome; 50.3% as part of cardiovascular disease; 91.3 % as part of gout; 74% as part of renal stones, and 36.1% as part of joint pain. Results: The data collected by means of the survey show a lack of evidence for establishing the patient selection criteria when evaluating levels of serum uric acid and its treatment. Conclusions: Therefore, it is concluded that it is necessary to conduct prospective and randomized studies of conditions with a high incidence of elevated uricemia in order to develop guidelines for specialists according to results; this decision should not be based on experts' opinion alone.

Infecciones del tracto urinario en pacientes con diabetes. Parte 1 / Urinary tract infections in patients with diabetes. Part 1

Las infecciones del tracto urinario (ITUs) son frecuentes en la práctica médica diaria. Existen factores patogénicos que modulan el riesgo de su aparición que dependen del germen responsable y el huésped. La diabetes mellitus es un factor predisponente para la aparición de infecciones urinarias. Como factores de riesgo para estas infecciones se mencionan la mayor duración de la diabetes, la albuminuria y neuropatía con menor vaciamiento vesical, siendo controversial la presencia de glucosuria. Según su ubicación en el árbol urinario pueden ser bajas y altas, y de acuerdo a la severidad, complicadas o no. La bacteriuria asintomática, detectada por análisis rutinario, es más frecuente en mujeres con diabetes. La elección del esquema antibiótico en las infecciones urinarias se basa en la severidad de la infección, el antecedente de microorganismos resistentes y la sensibilidad en el antibiograma, recordando ajustar la dosis de acuerdo al grado de insuficiencia renal. En este trabajo nuestro objetivo es describir las características clínicas y el diagnóstico para un adecuado tratamiento antibiótico

Urinary tract infections (UTIs) are frequent in daily medical practice. There are pathogenic factors that modulate the risk of their onset depending on the responsible germ and host. Diabetes mellitus is a predisposing factor for developing urinary infections. The longest duration of diabetes, albuminuria and neuropathy with less bladder emptying are mentioned as risk factors for these infections, being controversial the presence of glycosuria. Depending on their location in the urinary tract, infections can be lower and upper tract infections, and according to severity, complicated or not. Asymptomatic bacteriuria, detected by routine urinalysis, is more frequent in women with diabetes. The choice of the antibiotic scheme in urinary tract infections is based on the severity of the infection, history of resistant microorganisms and sensitivity in the antibiogram, adjusting the dose according to the degree of renal insufficiency. The aim of our work is to describe the clinical characteristics and diagnosis for an adequate antibiotic treatment

Infecciones del tracto urinario en pacientes con diabetes. Parte 2 / Urinary tract infections in patients with diabetes. Part 2

Las infecciones del tracto urinario (ITUs) son frecuentes en la práctica médica diaria. Existen factores patogénicos que modulan el riesgo de su aparición que dependen del germen responsable y el huésped. La diabetes mellitus es un factor predisponente para la aparición de infecciones urinarias. Como factores de riesgo para estas infecciones se mencionan la mayor duración de la diabetes, la albuminuria y neuropatía con menor vaciamiento vesical, siendo controversial la presencia de glucosuria. Según su ubicación en el árbol urinario pueden ser bajas y altas, y de acuerdo a la severidad, complicada o no. La bacteriuria asintomática, detectada por análisis rutinario, es más frecuente en mujeres con diabetes. La elección del esquema antibiótico en las infecciones urinarias se basa en la severidad de la infección, el antecedente de microorganismos resistentes y la sensibilidad en el antibiograma, recordando ajustar la dosis de acuerdo al grado de insuficiencia renal. En este trabajo nuestro objetivo es describir las características clínicas y el diagnóstico para un adecuado tratamiento antibiótico

Urinary tract infections (UTIs) are frequent in daily medical practice. There are pathogenic factors that modulate the risk of their onset depending on the responsible germ and host. Diabetes mellitus is a predisposing factor for developing urinary infections. The longest duration of diabetes, albuminuria and neuropathy with less bladder emptying are mentioned as risk factors for these infections, being controversial the presence of glycosuria. Depending on their location in the urinary tract, infections can be lower and upper tract infections, and according to severity, complicated or not. Asymptomatic bacteriuria, detected by routine urinalysis, is more frequent in women with diabetes. The choice of the antibiotic scheme in urinary tract infections is based on the severity of the infection, history of resistant microorganisms and sensitivity in the antibiogram, adjusting the dose according to the degree of renal insufficiency. The aim of our work is to describe the clinical characteristics and diagnosis for an adequate antibiotic treatment

Hemoglobina glicada (HbAa1c). utilidad y limitaciones en pacientes con enfermedad renal crónica / Glycated Hemoglobin (HbA1c). usefulness and limitations in patients with chronic kidney disease

La diabetes tipo 2 (DM2) es uno de los grandes problemas de salud pública a nivel mundial y uno de los mayores desafíos del siglo XXI. La glucemia es un parámetro de laboratorio fácil de evaluar y ocupa un rol fundamental tanto en el diagnóstico como en el seguimiento de la DM. La determinación de proteínas glicadas, en especial la hemoglobina (HbA1c) y las proteínas séricas (fructosamina) permiten cuantificar el promedio de la misma a lo largo de semanas o meses, complementando el monitoreo glucémico. Los métodos que se implementan para lograr el control glucémico en la enfermedad renal crónica (ERC) se extrapolan de estudios con DM sin ERC, debido a la falta de evidencia de estudios randomizados de alta calidad en esta población. Se debe considerar que en ERC existen cambios metabólicos que determinan que la hemoglobina (Hb) presente comportamientos variables, motivo por el que surge la discusión de si la HbA1c constituye un marcador confiable para definir control glucémico o de utilidad en la predicción del desarrollo de complicaciones en esta subpoblación. Se presenta una revisión acerca del rol de la HbA1c en el paciente con DM sin ERC para luego mostrar las dificultades que se presentan en la subpoblación con ERC, centrándose especialmente en los pacientes en tratamiento de hemodiálisis y diálisis peritoneal

Type 2 diabetes (DM2) is one of the greatest public health problems in the world and one of the biggest challenges of the 21st century. Glycemia is a laboratory parameter that is easy to evaluate and plays a fundamental role both in the diagnosis of DM and in its follow-up. The identification of glycated proteins, especially hemoglobin (HbA1c) and serum proteins (fructosamine), makes it possible to quantify their average over weeks or months, which complements glucose monitoring. The methods implemented to achieve glycemic control in chronic kidney disease (CKD) are extrapolated from studies on DM without CKD, due to the lack of evidence from high quality randomized studies in this population. It should be considered that in CKD there are metabolic changes determining that hemoglobin (Hb) shows variable behaviors; this is why it is discussed whether HbA1c constitutes a reliable marker to define glycemic control or whether it is useful to predict the development of complications in this subpopulation. A review of the role of HbA1c in DM patients without CKD is presented, showing also the difficulties that arise in the subpopulation with CKD, especially among patients undergoing hemodialysis and peritoneal dialysis

[Insulin therapy in special conditions]. / Insulinoterapia en situaciones especiales.

Hyperglycemia during hospitalization is a common condition associated with poor prognosis. To date, insulin is the best strategy to treat hyperglycemia in these patients. An adequate glycemic control is associated with better clinical results. Nevertheless, glycemic goals are still controversial due to the increase of hypoglycemia and other adverse events. Diabetes mellitus is still the main cause of chronic renal failure in our country and its treatment deserves a special analysis considering that insulin pharmacokinetics is altered. Recommendations in this setting are based in expert panel opinions, focusing mainly in intermediate or long acting insulins combined with regular insulin and/or rapid acting analogues. During pregnancy, NPH and regular insulin are safe and effective. It is worth mentioning that the development of new long and rapid acting molecules yielded lower glycemic variability, better post-prandial control and less hypoglycemia. The aim of this study is to provide a review of the proper use of insulin in these special conditions.

Insulinoterapia en situaciones especiales / Insulin therapy in special conditions

La hiperglucemia durante la internación es una condición frecuente que se asocia al aumento de complicaciones y resulta en un mal pronóstico para quienes la padecen. La estrategia para su tratamiento es la insulinoterapia. Un adecuado control glucémico se asocia a mejor evolución y pronóstico. Sin embargo, el nivel adecuado de glucemia se encuentra aún en debate, ya que aquellos ensayos en los cuales se fijaron metas estrictas demostraron incrementar las tasas de hipoglucemia y eventos clínicos adversos. La diabetes mellitus es la principal causa de enfermedad renal crónica en nuestro país. El tratamiento en ese contexto merece un análisis especial, ya que la vida media de la insulina puede resultar prolongada. Las opciones de insulinización en pacientes con enfermedad renal crónica e insuficiencia asociada provienen de recomendaciones de expertos en las cuales se jerarquizan esquemas que utilizan insulina de acción intermedia o prolongada asociadas a insulina regular o análogos de acción rápida. Durante el embarazo, las insulinas NPH y regular han demostrado seguridad y eficacia. Sin embargo, el desarrollo de nuevas moléculas de acción lenta y rápida permitió reducir la variabilidad glucémica, mejorar el control de la glucemia postprandial y reducir la tasa de hipoglucemias. El objetivo del presente trabajo es proporcionar una revisión sobre el adecuado uso de insulina en estas tres situaciones especiales.

Hyperglycemia during hospitalization is a common condition associated with poor prognosis. To date, insulin is the best strategy to treat hyperglycemia in these patients. An adequate glycemic control is associated with better clinical results. Nevertheless, glycemic goals are still controversial due to the increase of hypoglycemia and other adverse events. Diabetes mellitus is still the main cause of chronic renal failure in our country and its treatment deserves a special analysis considering that insulin pharmacokinetics is altered. Recommendations in this setting are based in expert panel opinions, focusing mainly in intermediate or long acting insulins combined with regular insulin and/or rapid acting analogues. During pregnancy, NPH and regular insulin are safe and effective. It is worth mentioning that the development of new long and rapid acting molecules yielded lower glycemic variability, better post-prandial control and less hypoglycemia. The aim of this study is to provide a review of the proper use of insulin in these special conditions.

Tratamiento de las hiperuricemias / Treatment of hyperuricemias

El manejo de la hiperuricemia (HU) asintomática y los trastornos asociados al ácido úrico (AU) difieren de acuerdo al contexto clínico del paciente y/o al estadio de la enfermedad renal (ER). Existe uma asociación entre los niveles de AU y la hipertensión arterial (HTA),(1) la edad, la enfermedad cardiovascular (ECV) y ER.(2) La causalidad de esta relación es aún hoy un tema controversial,(3) así como el rol del AU en la iniciación, progresión y desarrollo de la ER(4-5) y en el trasplante.(6) Las modalidades farmacológicas empleadas en el tratamiento de las alteraciones del AU pueden clasificarse según su efecto antiinflamatorio en el ataque agudo, profiláctico para evitar recurrencia o considerar las drogas hipouricemiantes para prevenir o revertir las complicaciones generadas por depósitos de cristales de urato en articulaciones (artropatía gotosa), tracto urinario (litiasis, nefritis tubulointersticial) y tejidos (tofos). Es vital que los valores plasmáticos de uratos sean mantenidos por debajo de 6.8 mg/dl, un nivel por encima del cual podría precipitar; niveles bajos se relacionan a mejor evolución en pacientes con gota, incluyendo menores ataques, mayor rapidez en reducción del tamaño de los tofos y desaparición de cristales de urato monosódico en líquido sinovial

Asymptomatic hyperuricemia (AH) and other disorders associated with uric acid (UA) are treated differently according to the patient's clinical state and to the stage of renal disease (RD). There is a relation between UA level, high blood pressure (HBP), age, cardiovascular disease (CVD) and RD. The causation of this relation is still controversial, as well as the role of UA in the onset, progression and development of RD and transplantation. The different drugs used for UA disorders therapy may be classified according to their anti-inflammatory effect in an acute episode; their prophylaxis to avoid recurrence, and their action to prevent or reverse complications caused by urate crystal depositions in the joints (gouty arthritis), in the urinary tract (lithiasis, tubulointerstitial nephritis) and in the tissues (tophi). It is vital to keep plasma urate levels below 6.8 mg/dL; lower concentrations may be associated with better progress in gouty patients: fewer episodes, faster reduction of tophus size and absence of monosodium urate crystals in synovial fluid

Nutrición e hiperuricemia / Nutrition and hyperuricemia

El aumento de la incidencia y prevalencia de hiperuricemia asintomática, la que está fuertemente asociada a los factores de riesgo cardiovasculares clásicos y la dificultad para definir su tratamiento con drogas ha jerarquizado al tratamiento dietético, a los efectos de identificar los alimentos que pueden tener efectos protectores sobre el nivel de ácido úrico plasmático (AU). Los niveles del AU dependen de la producción endógena (10%), disminución de la excreción (90%) o de ambas. La producción del AU depende de la ingesta de purina, sin embargo, una dieta rica en purina sería responsable solo de un aumento en 1 a 2 mg / dl del AU sérico. La pérdida < 5 kg disminuye hasta un 45% el riesgo de aumentar el AU, mientras que pérdidas superiores reducirían al menos el 60% del riesgo. De igual manera, el descenso del peso máximo y la estabilidad del peso disminuyen el riesgo de hiperuricemia. Se sugiere que este descenso no sea brusco para evitar el catabolismo muscular que puede conducir a sarcopenia con pérdida de la fuerza y debilidad muscular y aumento concomitante del AU. Reducen los niveles séricos de AU: leche, yogur y quesos blancos, las frutas ricas en vitamina C, huevos, frutas secas sin sal, legumbres (incluidas la soja) y pollo, salmón, bacalao y langosta. Debe limitarse las carnes rojas (cerdo, ternera, cabrito), y evitarse mariscos, pescados (trucha, atún, palometa, vieir

The increase of incidence and prevalence of asymptomatic hyperuricemia, closely related to the traditional cardiovascular risk factors, and the difficulty to establish a drug therapy for this condition have attached importance to dietary treatment; the aim is to identify foods which can prevent plasma uric acid (UA) concentrations from reaching abnormally high levels. UA level depends on endogenous production (10%), reduced excretion (90%) or both. Although UA production depends on the consumption of purine, a diet rich in purines is believed to be responsible only for a serum UA increase of 1 to 2 mg/dL. Losing < 5 kg reduces the risk of UA increase by up to 45%, whereas higher losses could lead to a risk at least 60% lower. In the same way, maximum weight loss and weight stability minimize the risk of hyperuricemia. Weight loss, however, should not be sudden so as to avoid muscle catabolism, which may cause loss of muscle mass and strength (sarcopenia) and a concomitant UA increase. The following foods can help reduce serum UA levels: milk, yogurt, fresh cheese, vitamin C-rich fruits, eggs, unsalted nuts, legumes (including soy), chicken, salmon, codfish and lobster. Red meat intake (pork, beef, goat meat) should be limited, and seafood, fish (trout, tuna, pompano, scallop, anchovy, herring, sardine and tuna in oil), bacon, viscera, turkey and lamb should be avoided.

Guías para el tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2. Sociedad Argentina de Diabetes / Guidelines for the treatment of the diabetes mellitus type 2. Argentine Society of Diabetes

Objetivos: 1) actualizar la Guía de Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 de la Sociedad Argentina de Diabetes publicada en el año 2010; 2) proveer al equipo de salud una herramienta actualizada para el manejo terapéutico de las personas con esta patología. Materiales y métodos: se convocó a un grupo de expertos, miembros titulares de la Sociedad Argentina de Diabetes, para analizar los trabajos disponibles en distintas fuentes, clasificándolos de acuerdo a su nivel de evidencia (Tabla 2), éste podrá observarse en negrita al final del párrafo correspondiente; sobre esta base se modificó la guía 2010 actualizando sus contenidos. Se designó un comité de redacción responsable de la compaginación final del documento. Conclusiones: los cambios en el estilo de vida continúan siendo la primera opción terapéutica, la metformina es la droga de primera línea, si no existen contraindicaciones para su uso o intolerancia, cualquiera de las otras familias de fármacos antidiabéticos, la insulina y sus análogos pueden usarse como monoterapia o asociadas entre sí teniendo en cuenta sus contraindicaciones, siempre y cuando no se utilicen juntas aquellas con mecanismos de acción similar. Los algoritmos 1 y 2 pueden considerarse la síntesis de la propuesta actual, elaborada para orientar la toma de decisiones respecto del tratamiento de la DMT2

Hipertensión arterial y diabetes en situaciones especiales y complicaciones crónicas: Guías de Recomendaciones para la Práctica Clínica 2015. Comité de Hipertensión Arterial y otros Factores de Riesgo Cardiovascular. Sociedad Argentina de Diabetes / Hypertension and diabetes in special situations and chronic complications: Guidelines for Clinical Practice 2015. Committe on Hypertension and other Cardiovascular Risk Factors. Argentine Society of Diabetes

Introducción: la hipertensión arterial (HA) y la diabetes mellitus (DM) son enfermedades de alta prevalencia y frecuentemente asociadas. Objetivo: brindar los conocimientos para la práctica clínica que favorezca la toma de decisiones diagnósticas y terapéuticas adecuadas. Metodología: basándonos en la evidencia disponible, los grandes ensayos clínicos publicados en los últimos cuatro años y la adaptación de los recursos diagnósticos y terapéuticos de nuestro país, se elaboraron estas "Recomendaciones para la Práctica Clínica", enfocando situaciones especiales como embarazo, niñez, adulto mayor y complicaciones crónicas. Conclusiones: la HA aumenta la progresión y el desarrollo de las complicaciones crónicas micro y macrovasculares. El impacto del tratamiento de la HA es significativo en la reducción de la morbimortalidad de las personas con DM y en la aparición y progresión de las complicaciones micro y macrovasculares. En la mayoría de los adultos con HA y DM el objetivo es alcanzar una PA (presión arterial) <140/90 mmHg. Siendo las metas menos estrictas en los adultos mayores frágiles. En personas con trasplante renal, en RAC (relación albúmina/creatinina) >300 mg/g, en jóvenes, los objetivos podrían ser menores (<130-80 mmHg), si se logran sin efectos adversos asociados al tratamiento. Evitar PAD (presión arterial diastólica) <60 mmHg en personas mayores de 60 años. La elección de fármacos dependerá de la edad, el momento biológico, si existe intolerancia o alguna contraindicación y acorde al objetivo terapéutico de cada complicación crónica. El tratamiento debe ser temprano y las metas terapéuticas deberán ser individualizadas según grupo etario, comorbilidades y daño de órgano blanco

Hiperuricemia, enfermedad renal crónica y trasplante renal (parte II) / Hyperuricemia, chronic renal disease and renal transplant (part II)

La hiperuricemia (HU) en el trasplante renal (TR) ha sido definida igual que en la población general en las Guías KDIGO como valores por encima de 6 mg/dl en mujeres y 7 mg/dl en hombres. La incidencia de HU en algunas poblaciones es de 28%,(1) alcanzando el 80% en la era Ciclosporina (CSA).(2) La HU se observa precozmente luego del TR, los factores de riesgo asociados con su desarrollo incluyen: edad avanzada al momento del TR; historia de gota o HU pre-existente; obesidad; presencia de síndrome metabólico (SM); deterioro de la función del injerto; uso de inmunosupresores, principalmente ciclosporina (CSA); uso de diuréticos

Hyperuricemia (HU) in renal transplant (RT) has been defined, like general population, with KDIGO Guides, as over 6 mg/dl values in women and 7 mg/dl in men. HU incidence in some populations are 28%, reaching 80% in Cyclosporine era (CSA). HU is early observed after RT, risk factors associated with its development include: advanced age at the time of RT; gout history or pre-existing HU; obesity; metabolic syndrome presence (MS); graft function deterioration; use of Inmunosuppression drugs, mainly cyclosporine (CSA); use of diuretics

Glycaemic changes in patients with chronic kidney disease.

In Argentina, there have been no studies aimed at establishing the prevalence of dysglycaemia (impaired fasting glucose [IFG], impaired glucose tolerance [IGT] and diabetes mellitus [DM]) in patients with chronic kidney disease (CKD). Our group decided to conduct an observational study to evaluate the frequency with oral glucose tolerance test (OGTT) in CKD patients with no previous data for dysglycaemia in their medical records. OGTT was performed in 254 patients (60.62% male) with stage 3, 4 and 5 CKD under conservative treatment, haemodialysis or transplantation. Results for DM were found in 10 patients according to fasting glucose alone (3.94%; 95% CI: 1.35-6.53%), 11 patients with exclusively the second hour criterion (4.33%; 95% CI: 1.63-7.03%), 15 with both criteria (5.91%; 95% CI: 2.81-9.00%) and 36 patients with at least one criteria (14.17%; 95% CI: 9.69-18.66%). In a multivariate analysis, DM was associated with waist circumference (OR=1.033 per cm; 95% CI, 1.005 to 1.062; P=.019) and with conservative treatment vs. replacement therapy (OR=0.41; 95% CI: 0.19-0.92; P=.028). IGT was evident in 24.6% and 20.3 on conservative vs. replacement therapy, with no statistically significant difference. IFG (ADA criteria) was 19.75 vs. 9.24% in conservative vs. replacement therapy, with a statistically significant difference. OGTT is suggested for all CKD patients since it is able to detect the full range of unknown dysglycaemias, which avoids underdiagnoses and favours performing treatments to prevent progression in DM risk groups (IFG and/or IGT). It also aids in the selection of the most appropriate medication for transplantation or treatment initiation in new cases of undiagnosed DM to decrease morbidity and mortality.